ĐẢNG BỘ …………
Chi bộ: …………
ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM
…….., ngày…… tháng…… năm……

BẢN KIỂM ĐIỂM CÁ NHÂN
Năm …..
Họ và tên: ………….………...… ……………….. Ngày sinh: …………
Chức vụ Đảng: ……………………….…………………………………..
Chức vụ chính quyền: ……………………………………….……………
Chức vụ đoàn thể: …..……………………………………….……………
Đơn vị công tác: ……………………….………………………….………
Chi bộ……………………………….…………………………. …………
I. Ưu điểm, kết quả đạt được
1. Về tư tưởng chính trị; phẩm chất đạo đức, lối sống; ý thức tổ chức kỷ luật; tác phong, lề lối làm việc:
- Về tư tưởng chính trị : ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
- Về phẩm chất đạo đức, lối sống : ……………………………………………
……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….
- Về ý thức tổ chức kỷ luật : ………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….
- Về tác phong, lề lối làm việc.………………………………………………
……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….- Việc đấu tranh phòng, chống những biểu hiện suy thoái về tư tưởng chính trị, đạo đức, lối sống, “tự diễn biến”, “tự chuyển hóa” của cá nhân (Đối chiếu với 27 biểu hiện, cá nhân tự nhận diện) : ………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….
Tự đánh giá về cấp độ thực hiện:
□ Xuất sắc Tốt Trung bình Kém
2. Về thực hiện chức trách, nhiệm vụ được giao
- Việc thực hiện chức trách, quyền hạn theo quy định (đảng, chính quyền, đoàn thể). …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
- Kết quả thực hiện các chỉ tiêu, nhiệm vụ được giao trong năm :
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….
- Trách nhiệm cá nhân liên quan đến kết quả, hạn chế, khuyết điểm ở lĩnh vực, địa phương, tổ chức, cơ quan, đơn vị do mình phụ trách. …………………..
……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….
Tự đánh giá về cấp độ thực hiện:
□ Xuất sắc Tốt Trung bình Kém
3. Việc thực hiện cam kết tu dưỡng, rèn luyện, phấn đấu hằng năm
II. Hạn chế, khuyết điểm và nguyên nhân
1. Hạn chế, khuyết điểm (theo 3 nội dung nêu trên). ………………………….
……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….
2. Nguyên nhân của hạn chế, khuyết điểm. ………………………………….
……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….
III. Kết quả khắc phục những hạn chế, khuyết điểm đã được cấp có thẩm quyền kết luận hoặc được chỉ ra ở các kỳ kiểm điểm trước
Kiểm điểm rõ từng hạn chế, khuyết điểm (đã được khắc phục; đang khắc phục, mức độ khắc phục; chưa được khắc phục); những khó khăn, vướng mắc (nếu có); trách nhiệm của cá nhân. ………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….
Tự đánh giá về cấp độ thực hiện:
□ Xuất sắc Tốt Trung bình Kém
IV. Giải trình những vấn đề được gợi ý kiểm điểm (nếu có)
Giải trình từng vấn đề được gợi ý kiểm điểm, nêu nguyên nhân, xác định trách nhiệm của cá nhân đối với từng vấn đề được gợi ý kiểm điểm :
……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
V. Làm rõ trách nhiệm của cá nhân đối với những hạn chế, khuyết điểm của tập thể (nếu có) ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….
VI. Phương hướng, biện pháp khắc phục hạn chế, khuyết điểm
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….
VII. Tự nhận mức xếp loại chất lượng
1. Xếp loại cán bộ, công chức, viên chức (đối với đảng viên là cán bộ, công chức, viên chức):
Hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ
Hoàn thành tốt nhiệm vụ
Hoàn thành nhiệm vụ
Không hoàn thành nhiệm vụ
2. Xếp loại đảng viên:
Hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ
Hoàn thành tốt nhiệm vụ
Hoàn thành nhiệm vụ
Không hoàn thành nhiệm vụ
NGƯỜI TỰ KIỂM ĐIỂM
                                    (Ký, ghi rõ họ tên)



Đánh giá, xếp loại chất lượng cán bộ, công chức, viên chức (đối với đảng viên là cán bộ, công chức, viên chức)
- Nhận xét, đánh giá của người quản lý, sử dụng công chức, viên chức: .............
................................................................................................................................
- Mức xếp loại chất lượng cán bộ, công chức, viên chức : ....................................
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
(Xác lập thời điểm, ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)


Đánh giá, xếp loại chất lượng đảng viên
- Nhận xét, đánh giá của chi ủy: ........................................................................
- Chi bộ đề xuất xếp loại mức chất lượng: ........................................................
T/M CHI ỦY (CHI BỘ)
(Xác lập thời điểm, ký, ghi rõ họ tên)


- Đảng ủy, chi ủy cơ sở xếp loại mức chất lượng:...............................................
T/M ĐẢNG ỦY (CHI ỦY)
(Xác lập thời điểm, ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)